YZCR-2017-00013

永政發(fā)〔2017〕12號(hào)

永州市人民政府

關(guān)于印發(fā)《永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，永州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，市政府各辦委局、各直屬機(jī)構(gòu)：

《永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

永州市人民政府

2017年11月27日

永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章　總 則

第一條 為建立健全城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 堅(jiān)持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，保基本、廣覆蓋、可持續(xù)的方針。

第三條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按照市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、分級(jí)經(jīng)辦的原則，實(shí)行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第四條 市人力資源和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及市本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦，各縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作，各縣區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦本行政區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的預(yù)算安排管理和基金運(yùn)行的監(jiān)督管理。

衛(wèi)計(jì)、食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)療服務(wù)管理。

發(fā)展改革、審計(jì)等部門按照各自的工作職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

用人單位負(fù)責(zé)本單位參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。

第二章　參保范圍和對(duì)象

第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)（包括各種所有制和組織形式的企業(yè)）、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶、外地駐永單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工，應(yīng)按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條 符合參保條件的用人單位及個(gè)人按屬地原則到所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章　參保繳費(fèi)管理

第七條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工按月共同繳納，自繳費(fèi)的下月起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員按年繳納，當(dāng)年退休人員可按月繳納。

第八條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例：

（一）用人單位和職工的繳費(fèi)比例分別為8%和2%；

（二）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)比例為10%；

第九條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為上年度職工工資總額，職工個(gè)人工資總額低于上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資的，按上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。工資總額的構(gòu)成以國家有關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。

第十條 所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（包括在職和退休人員）均應(yīng)參加大病醫(yī)療互助，大病醫(yī)療互助的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年140元，并根據(jù)基金收支情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第十一條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立繳費(fèi)年限制度，最低累計(jì)繳費(fèi)年限為男30年，女25年，且達(dá)到國家法定正常退休年齡的退休人員（男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲，靈活就業(yè)人員參照?qǐng)?zhí)行）。2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。2003年1月1日以后，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開始計(jì)算。

第十二條 參保人員達(dá)到法定正常退休年齡、滿足最低繳費(fèi)年限要求且本省實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限不低于10年的，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)年限不足的，以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足至最低繳費(fèi)年限。按照國家相關(guān)規(guī)定辦理提前退休手續(xù)的參保人員（不含退職和靈活就業(yè)人員），應(yīng)以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足至法定正常退休年齡，繳費(fèi)年限不足的，還需補(bǔ)足至最低繳費(fèi)年限。

第十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。

第十四條 劃入個(gè)人賬戶的劃轉(zhuǎn)比例為2.7%。在職職工的個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為單位與個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)，未退休的靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為本人繳費(fèi)基數(shù)，退休人員的個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)基數(shù)為所在單位當(dāng)年平均繳費(fèi)基數(shù)，已退休的靈活就業(yè)人員的個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)基數(shù)為其退休當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)。改制破產(chǎn)企業(yè)的參保人員個(gè)人賬戶執(zhí)行原國有企業(yè)改革改制文件的規(guī)定。按湘勞社政字〔2007〕11號(hào)文件參保的困難企業(yè)職工和退休人員不建立個(gè)人賬戶。

第四章　醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。

第十六條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國家、省、市相關(guān)規(guī)定。

第十七條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金最高實(shí)際支付限額。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院每次起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院500元，一級(jí)醫(yī)院300元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心100元； 一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)轉(zhuǎn)本統(tǒng)籌地區(qū)外住院每次起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高實(shí)際支付限額為45萬元，其中基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額為15萬元，超過基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額的通過大病醫(yī)療互助解決，大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額為30萬元。

第十八條 參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，個(gè)人自負(fù)10%，基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以上、大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為95%，個(gè)人自負(fù)5%。最高實(shí)際支付限額以上部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第十九條 大病保險(xiǎn)特殊藥品支付待遇按照省相關(guān)文件執(zhí)行。

第二十條 參保人員生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按本辦法相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人不再承擔(dān)住院費(fèi)用起付線下的開支，生育門診醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 參保人員因病情需要需連續(xù)治療或長期服藥的，可按特殊病種進(jìn)行管理，特殊病種的具體范圍及管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障局按相關(guān)規(guī)定另行制定。

第二十二條 參保人員因確實(shí)不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o第三方責(zé)任人的意外傷害，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障局按相關(guān)規(guī)定另行制定。

第二十三條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理手續(xù)，所發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按以下比例支付：

（1）到省內(nèi)市外醫(yī)院就醫(yī)的，本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療基金支付80%，大病醫(yī)療互助基金支付85%。

（2）到省外醫(yī)院就醫(yī)的，本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療基金支付70%，大病醫(yī)療互助基金支付75%。

（3）轉(zhuǎn)外醫(yī)院就醫(yī)的應(yīng)當(dāng)在就醫(yī)醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，而回參保地后臺(tái)核報(bào)的，基金支付比就醫(yī)醫(yī)院網(wǎng)結(jié)的少10%。

（4）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的原則上不予報(bào)賬。

第二十四條 參保人員因退休或工作需要長期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的，可申請(qǐng)辦理長期異地安置手續(xù)。異地安置人員在安置地市級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按參保地規(guī)定核報(bào)；在省級(jí)三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按轉(zhuǎn)省內(nèi)市外醫(yī)院規(guī)定核報(bào)。

第二十五條 參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)審批，經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后，其發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)外醫(yī)院規(guī)定核報(bào)。

第二十六條 對(duì)城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用自負(fù)總額進(jìn)行二次補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)（含特殊門診）累計(jì)個(gè)人自負(fù)總額（全自費(fèi)部分除外，全自費(fèi)項(xiàng)目的確定以“三大目錄”為準(zhǔn)）在20000元以上部分補(bǔ)助50%，最高補(bǔ)助金額不超過15萬元，所需資金從統(tǒng)籌基金中列支。

第二十七條 離休人員按國家、省、市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療待遇。

第二十八條 一至六級(jí)革命傷殘軍人按國家、省、市有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十九條 國家公務(wù)員在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助政策；非公務(wù)員單位按有關(guān)規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十條 省以上勞模、享受國家特殊津貼的參保人員，其政策內(nèi)自負(fù)部分按公務(wù)員補(bǔ)助政策辦理。

第三十一條 有下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間；

（二）交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故；

（三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)；

（四）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費(fèi)用；

（五）其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的；

（六）境外及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；

（七）在就醫(yī)地非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（八）無正當(dāng)理由超過辦理時(shí)限的；

（九）國家和省市有關(guān)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用的情形。

第五章　醫(yī)療服務(wù)管理

第三十二條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行目標(biāo)管理考核。

第三十三條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店應(yīng)嚴(yán)格按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，做好參保人員就醫(yī)、購藥管理服務(wù)工作。

第六章　醫(yī)?；鸸芾?/strong>