YZCR-2013-01010

永政辦發(fā)〔2013〕15號

永州市人民政府辦公室

關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，市政府各委局、各直屬機構(gòu)：

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）和國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）精神，經(jīng)市人民政府同意，自2013年起在全市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、充分認(rèn)識開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的必要性

城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民大病患者基本醫(yī)療保障補償之外自負(fù)的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。近年來，隨著我國全民醫(yī)保體系的初步建立，全市城鄉(xiāng)居民有了基本醫(yī)療保障，但由于當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)的保障水平還比較低，城鄉(xiāng)居民對大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)重反映強烈，迫切希望開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作。開展這項工作，是減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決“因病致貧、因病返貧”問題的迫切需要；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求；是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑；是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會公平正義的重要舉措。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。2013年按“20元/人/年”的標(biāo)準(zhǔn)籌集。今后年度根據(jù)運行情況，結(jié)合全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)，實行一年一定。

（二）資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中提取籌集，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的，利用結(jié)余籌集大病保險資金，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決。城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民除按省、市政府確定的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費外，不再額外繳費。

（三）資金管理。城鄉(xiāng)居民大病保險基金的使用管理實行“分開管理，單獨核算，各負(fù)盈虧”，符合新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金管理的有關(guān)規(guī)定，自覺接受財政、審計等部門的監(jiān)督。

（四）統(tǒng)籌層次和范圍。全市城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。鑒于當(dāng)前新農(nóng)合未實行市級統(tǒng)籌，各縣區(qū)（管理區(qū)）從新農(nóng)合基金中劃出的大病保險資金應(yīng)由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的市級商業(yè)保險機構(gòu)統(tǒng)一管理使用，以確保農(nóng)村人口較少地區(qū)的新農(nóng)合大病患者能夠享受到同等的大病保險保障待遇。

三、城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容

（一）保障對象。全市大病保險保障對象為本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人員。

（二）保障范圍。全市大病保險的保障范圍要與其城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障?！案哳~醫(yī)療費用”是指城鄉(xiāng)居民個人自負(fù)總額在8000元以上的合規(guī)醫(yī)療費用；“合規(guī)醫(yī)療費用”是指實際發(fā)生的、合理的住院醫(yī)療費用（政策規(guī)定不予補償?shù)淖再M項目除外）。

（三）保障水平。全市城鄉(xiāng)居民大病保險實行統(tǒng)一的補償標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的補償實施方案，由市衛(wèi)生、人社、財政等部門會同有關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)各縣區(qū)（管理區(qū)）的情況測算制定。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于50%，并隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

各縣區(qū)（管理區(qū)）應(yīng)做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強化政策聯(lián)動，切實避免“因病致貧、因病返貧”問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

四、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式

（一）采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。市衛(wèi)生、人力資源和社會保障、財政、發(fā)展改革等部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

（二）規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標(biāo)機制，規(guī)范招標(biāo)程序，由市人民政府組織實施。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保（合）人實際受益水平，可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。要不斷完善合同內(nèi)容，制定全市統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

（三）嚴(yán)格商業(yè)保險機構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

（四）不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)。要發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。要與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理，控制風(fēng)險，降低管理成本，提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

五、切實加強監(jiān)管

（一）加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。衛(wèi)生、人力資源和社會保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標(biāo)人，要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式加強監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，及時處理違法違約行為。保險業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財政部門要明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門要按規(guī)定嚴(yán)格審計。

（二）強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人力資源和社會保障部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。各地要將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

六、工作要求

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實施。各級各有關(guān)部門要充分認(rèn)識開展大病保險的重要性，上下聯(lián)動，精心謀劃，周密部署，先行試點，逐步完善。

（二）穩(wěn)妥推進(jìn)，注意趨利避害。各級各有關(guān)部門要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進(jìn)，共同探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機制、運行規(guī)范等。要注意總結(jié)經(jīng)驗，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題。

（三）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強部門協(xié)作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各地要在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室)、衛(wèi)生、人力資源和社會保障、財政、民政、保監(jiān)等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機制。衛(wèi)生、人力資源和社會保障、財政、保監(jiān)等部門要按職責(zé)分工，細(xì)化配套措施，加強溝通協(xié)作，形成合力，抓好落實。各地醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。

（四）注重宣傳，做好輿論引導(dǎo)。各地要加強對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀，增強全社會的保險責(zé)任意識，爭取廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

永州市人民政府辦公室

2013年4月28日