YZCR-2017-01034

永政辦發(fā)〔2017〕35號

永州市人民政府辦公室

關于推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見（試行）

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，永州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)，市直有關單位：

為充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)等文件精神，結合我市實際，制定如下實施意見。

一、基本目標

按照“總額預付、目標管理”的原則，通過強化醫(yī)?；鹗罩ьA決算管理，完善醫(yī)保付費總額控制，建立健全談判協(xié)商和激勵約束機制，推行以按病種付費為主的多元醫(yī)保支付方式，加強基金使用目標管理考核，實現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長得到有效控制、醫(yī)療服務質量顯著改善、參保人員基層首診率大幅提高、患者負擔明顯減輕、醫(yī)保基金安全運行的改革目標。力爭參保人員縣域內(nèi)就診率達90%、轉市外就診率控制在5%以內(nèi)。

二、主要任務

(一)強化基金預算管理。市、縣兩級財政部門和人社部門要完善醫(yī)?；鹗罩ьA算管理制度，在認真編制醫(yī)?；鹗杖腩A算的基礎上加強支出預算管理。每年按家庭醫(yī)生簽約服務居民人數(shù)，從醫(yī)?；鹬刑崛　?0元/人”用于家庭醫(yī)生簽約服務的補助。各醫(yī)保經(jīng)辦機構要于每年11月編制完成下一年度基金支出預算，報同級人社部門、財政部門審核后實施?；踞t(yī)療保險基金支出增幅原則上不高于收入增幅，確保全年基金收支平衡。

(二)合理確定總額控制指標。全市醫(yī)?；鹬Ц犊傤~按照鄉(xiāng)級定點機構占20%以內(nèi)、縣級定點機構占45%、市級定點機構占35%的比例確定。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構要以年度醫(yī)?；鹗罩ьA算為基礎，在扣除門診特殊病種、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌、居民醫(yī)保家庭賬戶、大病保險、意外傷害保險、風險調(diào)劑金、預留金等費用支出后，于每年12月上旬確定下一年度醫(yī)?；鹣蚨c機構支付的年度總額控制指標，報同級人社部門審核，并報同級醫(yī)改辦和上級人社部門備案。各地應于每年12月底前將總額控制指標分解到各定點機構。確定各定點機構的總額時應當綜合考慮該定點機構上年度規(guī)范醫(yī)療費用、結合同級同類定點機構的平均醫(yī)療費用水平、物價增長和醫(yī)療機構發(fā)展(按國家要求醫(yī)療費用增長控制在10%以內(nèi))等因素確定。

(三)建立談判協(xié)商機制。建立醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構間的談判機制，通過談判協(xié)商方式，就定點機構總額預算指標、按病種支付情況、診療項目等進行談判，合理確定費用標準、服務標準和內(nèi)容、目標管理考核指標，形成醫(yī)保部門和醫(yī)療機構雙方接受的合理方案。各地人社、衛(wèi)計、財政等相關部門應指導醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構建立談判協(xié)商機制，鼓勵參保人員代表參與談判協(xié)商過程。

(四)健全激勵約束機制。醫(yī)?；鹂傤~控制實行“總額控制、按月結算、指標考核、年終清算”的結算辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機構按照定額標準每年初預付1個月醫(yī)保費用給定點醫(yī)療機構，保證醫(yī)療機構的正常運轉。按照“結余留用、合理超支分擔”的原則，醫(yī)療機構實際發(fā)生費用超出總額時，超出部分由醫(yī)療機構承擔；對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎上，由醫(yī)療機構和醫(yī)?；鸱謸?；實際發(fā)生費用低于總額的，結余部分經(jīng)醫(yī)改領導小組組織相關部門認定后由醫(yī)療機構留用。在開展總額控制時，要保障參保人員合規(guī)權益，醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構要按照國家有關政策確定參保人員住院期間醫(yī)療費用自負比例，嚴禁引導參保人員就診時自費購買藥品、耗材等行為。

(五)推行以按病種付費為主的復合式醫(yī)保支付方式。在總額預算的基礎上，實行門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務特點的復合支付方式，探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構和醫(yī)療服務。全市二級以上公立醫(yī)療機構都要選取一定數(shù)量的病種實行按病種收費，并推進臨床路徑管理。首批病種在省衛(wèi)計委確定的病種基礎上調(diào)整，凡是納入按病種收費的病種全部納入醫(yī)保按病種付費。全市按病種付費的病種和臨床路徑管理病例數(shù)占比均要達到國家、省要求的數(shù)量和比例。完善差別化支付政策，醫(yī)療機構級別越低醫(yī)?；鹌鸶稑藴试降?、報銷比例越高，并拉開比例差距。特別鼓勵常見病、慢性病患者到基層定點機構(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心)首診，對在基層定點機構就診的參保人員，取消住院起付費，每次住院交100元用作自負醫(yī)療費結算，自負診療費用超過100元的，超過部分由基層定點機構承擔，結余部分退還參保人員。對在基層定點機構住院的參保人員，住院均次費用低于800元的按實結算，均次費用超過800元的按800元包干支付(中心衛(wèi)生院可適當上調(diào))。各地要出臺優(yōu)惠辦法，積極引導參保人員到門診就診。合理引導分級診療，原則上在市內(nèi)逐級轉診，對自行轉省轉外治療的患者提高自負比例。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)對符合規(guī)定的轉診住院患者實行一站式結算、連續(xù)計算；簡化轉診轉院審批手續(xù)，參保人員因病情確需轉診轉院治療的，由就診醫(yī)療機構審批，轉診費用從轉出醫(yī)院總控費用中扣除。

(六)加強目標管理考核。一是加大對定點機構醫(yī)療服務行為和費用控制的監(jiān)管，完善考核指標體系。將參保人員住院率、患者個人自負比例、轉診轉院率等納入定點醫(yī)療服務協(xié)議管理的指標體系內(nèi)。突出對實施總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、減少服務內(nèi)容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等行為的監(jiān)管。二是要將各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸢踩芾砑{入政府績效考核。積極發(fā)揮社會組織作用，探索依托第三方社會組織開展相關的績效評價。

三、工作要求

(一)加強組織領導。市政府醫(yī)改領導小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市醫(yī)保支付方式改革。各地各部門要加強協(xié)調(diào)配合，明確部門職責，形成工作合力，確保支付方式改革順利有序開展。

(二)加快政策配套。各部門應在2017年11月底前完成相關政策配套。市人社部門要對醫(yī)保相關政策進行調(diào)整，修改完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實施辦法；市財政部門、市人社部門要完善醫(yī)?；痤A算管理的制度，研究提出醫(yī)保基金目標管理考核辦法；市衛(wèi)計部門要研究制定建立分級診療制度轉診標準及流程和適應實施總額預算控制的基層機構及人員考核管理辦法；市發(fā)改部門要完善醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，結合按病種付費工作理順醫(yī)療服務價格；各醫(yī)保經(jīng)辦機構要按總額預付的要求改進結算辦法，完善定點機構績效考核指標體系，并做好系統(tǒng)的升級改造；各醫(yī)療機構要加快推進臨床路徑管理，推進醫(yī)院全成本核算和規(guī)范化診療工作。

(三)加大協(xié)調(diào)力度。市、縣兩級要分別建立人社、財政、衛(wèi)計和發(fā)改等部門共同參與的工作協(xié)調(diào)機制，及時研究解決支付方式改革中的重大問題，妥善處理改革中遇到的困難和矛盾，統(tǒng)一宣傳口徑，做好政策宣傳和解讀。

本實施意見從2018年1月1日起實行，試行一年，有效期至2018年12月31日。

永州市人民政府辦公室

2017年11月23日