YZCR-2020-01003  

永政辦發(fā)〔2020〕6號

永州市人民政府辦公室

關于印發(fā)《永州市全面實行基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》的通知

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，永州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)，市人民政府各辦委局、各直屬機構：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《永州市全面實行基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

永州市人民政府辦公室

2020年4月29日

永州市全面實行基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法

為全面貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于提高基本醫(yī)療保險和生育保險統(tǒng)籌層次的決策部署，推動基本醫(yī)療保險制度健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省財政廳 國家稅務總局湖南省稅務局關于全面實行基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號）等法律法規(guī)和政策精神，結合我市實際，制定本實施辦法。

一、總體要求

（一）基本原則

1.維護公平。在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險和生育保險政策，實現(xiàn)參保人員依法參保繳費，公平享受相應的基本醫(yī)療保險待遇和生育保險待遇。

2.風險共濟。實行基本醫(yī)療保險和生育保險基金（以下簡稱基金）市級集中統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌調(diào)劑使用，合理均衡縣區(qū)之間基金負擔，提高基金整體抗風險能力。

3.責任分擔。按照基金統(tǒng)一收支、管理分級負責、缺口合理分擔的原則，建立權利與義務相對應、事權與財權相匹配、激勵與約束相結合的市、縣兩級政府責任分擔機制。

4.優(yōu)化服務。加快建立統(tǒng)一集中的醫(yī)保信息平臺，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦服務流程，提升基本醫(yī)療保險公共服務水平。

（二）工作目標。在2020年內(nèi)全面實行以政策統(tǒng)一為基礎，以基金統(tǒng)收統(tǒng)支為核心，以基金預算管理為約束，以信息系統(tǒng)統(tǒng)一為支撐，以統(tǒng)一經(jīng)辦管理服務為依托，以防控基金風險為目標的基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌制度。

二、統(tǒng)籌內(nèi)容

（一）統(tǒng)一基本政策。根據(jù)國家和省基本醫(yī)療保險和生育保險有關法律、法規(guī)和政策，結合我市經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，合理確定并統(tǒng)一我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、大病保險、生育保險籌資征繳、待遇支付和政策標準等。按照價格管理權限，統(tǒng)一制定我市醫(yī)療服務項目價格標準。統(tǒng)一意外傷害經(jīng)辦服務管理。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局，責任單位：市財政局、市稅務局）

（二）統(tǒng)一基金管理?；踞t(yī)療保險基金按照“統(tǒng)一收支、統(tǒng)一預算、分級管理、統(tǒng)籌使用”的辦法管理。

1.市級統(tǒng)收?；鹗杖腠椖堪ǎ罕ＹM征收部門征收的基本醫(yī)療保險費、生育保險費和職工大病醫(yī)療互助費收入、各級財政補貼收入（含縣區(qū)政府按政策規(guī)定對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保配套補助資金）、轉移性收入、利息收入以及其它項目收入。在市級醫(yī)療保險基金財政專戶（以下簡稱市級財政專戶）下分別開設市級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和市級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金子賬戶，全市基金收入按期全額歸集至市級財政專戶相應子賬戶，生育保險基金和職工大病醫(yī)療互助基金歸集到市級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金。市級財政以縣區(qū)為單位分賬核算。由稅務部門征收的保費維持現(xiàn)有入庫級次，再按規(guī)定劃至市級財政專戶。市級統(tǒng)籌辦法實施后，各縣區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構支出戶只存放3個月的支付備用金。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局，責任單位：市財政局、市稅務局）

2.市級統(tǒng)支?；鹬С鲰椖堪ǎ夯踞t(yī)療保險、生育保險和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助待遇支出、轉移性支出以及其它項目支出。市醫(yī)療保障局根據(jù)基金預算和各縣區(qū)（管理區(qū)）上年度基金支出情況，在基金統(tǒng)收后每年初向各縣區(qū)（管理區(qū)）撥付3個月的支付備用金至各縣區(qū)（管理區(qū)）基金支出戶，此后按季度核定各縣區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保障部門申請的基金支出總額，通過相應支出戶從市級財政專戶申請資金統(tǒng)一撥付至各縣區(qū)（管理區(qū)）基金支出戶，再由縣區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保障部門支付給協(xié)議醫(yī)藥機構或參保人。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局，責任單位：市財政局）

3.市級預決算管理。按照以收定支、收支平衡的原則，根據(jù)上級部署，每年12月31日前，市醫(yī)療保障局會同市財政局、市稅務局根據(jù)全市各縣區(qū)（管理區(qū)）近三個年度的基金收支情況，統(tǒng)一編制下年度全市基金收支預算草案，按程序報批后執(zhí)行。建立統(tǒng)一的基金決算制度。每年3月31日前，市醫(yī)療保障局會同市財政局、市稅務局統(tǒng)一編制上年度全市基金收支決算草案，并按程序報批。建立健全預決算管理體制，增強基金預決算的嚴肅性和硬約束，實行全程預決算監(jiān)督。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局，責任單位：市財政局、市稅務局）

（三）統(tǒng)一業(yè)務流程。建立健全市、縣區(qū)（管理區(qū)）一體化的工作流程和分工協(xié)作的工作機制。制定全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付、異地就醫(yī)結算、關系轉移接續(xù)、檔案和財務管理等工作程序和服務標準，統(tǒng)一協(xié)議醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店資格準入、退出和服務協(xié)議管理標準。制定醫(yī)保經(jīng)辦和費款征收相互銜接、統(tǒng)一的業(yè)務流程。（責任單位：市醫(yī)療保障局）

（四）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷”的要求，統(tǒng)一使用全省醫(yī)保信息系統(tǒng)。與稅務部門統(tǒng)一數(shù)據(jù)編碼標準，建立共享機制，滿足雙方業(yè)務需求。實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與協(xié)議醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店、大病保險承辦機構有效對接。配合省醫(yī)療保障局加快建設覆蓋各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、協(xié)議醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店的信息網(wǎng)絡平臺，完善異地就醫(yī)結算平臺，全面實現(xiàn)省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)信息共享和費用即時結算目標。根據(jù)國家、省的工作部署和要求，加快推進電子醫(yī)?？ǖ陌l(fā)展和應用，運用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?，實現(xiàn)醫(yī)療保險業(yè)務網(wǎng)上申辦和查詢。各級財政部門要及時保障本級基本醫(yī)療保險業(yè)務應用軟件、終端設備及運行維護等所需經(jīng)費。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局，責任單位：市財政局、市稅務局）

三、工作責任和具體實施

（一）明確市縣管理責任

1.市級管理責任。負責指導管理各項醫(yī)保業(yè)務，制定本市基金支付和結算管理辦法、協(xié)議醫(yī)藥機構評估和管理辦法。負責基金的統(tǒng)一監(jiān)督管理和運行統(tǒng)計分析。健全基金風險預警和調(diào)控機制，按照當年籌資總額的10%建立市級風險儲備金，具體管理辦法另行制定。負責本市基金預決算管理，制定基金征繳計劃、支付計劃，負責對縣區(qū)醫(yī)保工作實行目標考核。負責全市醫(yī)療機構準入評估確定，全市零售藥店準入審查確定。負責制定市本級醫(yī)保管理辦法。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局，責任單位：市財政局、市稅務局）

2.縣級管理責任。完成市級下達的基金征繳、支出和安全管理的目標考核任務。負責本行政區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構準入的申請受理、協(xié)議零售藥店準入的申請受理及評估。負責本行政區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店的監(jiān)督管理以及費用審核、結算和支付管理工作。負責本行政區(qū)域內(nèi)基金的日常監(jiān)督管理和運行統(tǒng)計分析。負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保參保和基金籌集工作，健全城鄉(xiāng)居民保費代征組織體系，全面實施全民參保計劃，完善參保繳費政策，分解落實任務指標。建立稅務、醫(yī)保、財政、民政等相關部門共同參與的信息共享和工作協(xié)調(diào)機制，加強經(jīng)辦服務，做到應保盡保。嚴格執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇政策，強化醫(yī)療服務監(jiān)管，嚴厲打擊騙取套取醫(yī)?；鸬男袨椋S護醫(yī)?；鸢踩＃ㄘ熑螁挝唬焊骺h區(qū)人民政府、管理區(qū)管委會）

（二）妥善處理遺留問題，統(tǒng)一歸集基金

1.開展基金審計（2020年4月30日前）。在實行市級統(tǒng)籌前，對各縣區(qū)（管理區(qū)）基金運行情況進行全面審計和清算，全面摸清底數(shù)，查實相關歷史遺留問題。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局，責任單位：市審計局）

2.妥善處理遺留問題（2020年6月30日前）。市級統(tǒng)籌前的歷史遺留問題由各縣區(qū)人民政府負責，明確歷史遺留問題處理的時間節(jié)點，區(qū)分情況妥善處理：對財政歷年拖欠的醫(yī)療保險費（含按規(guī)定應當配套的財政補助資金、生育保險、大病醫(yī)療互助、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌相關費用），要制定清欠計劃，分期分批清繳；對困難企業(yè)欠繳的醫(yī)療保險費，由企業(yè)或企業(yè)主管部門負責清償；醫(yī)保經(jīng)辦機構歷年拖欠協(xié)議醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店的合理費用，由各縣區(qū)（管理區(qū)）根據(jù)具體情況限期妥善解決。各縣區(qū)人民政府于2020年6月30日前將各縣區(qū)遺留問題清單和處理方案，報市醫(yī)療保障局備案。（責任單位：各縣區(qū)人民政府、管理區(qū)管委會） 

3.上解結余基金。2020年7月31日前，各縣區(qū)（管理區(qū)）按照基金統(tǒng)收項目將累計結余基金統(tǒng)一歸集上解至市級財政專戶，計入各縣區(qū)基金結余科目。從2020年8月1日起，各縣區(qū)（管理區(qū)）當期的各項基金收入，每月10日前按期全額歸集至市級財政專戶。各縣區(qū)（管理區(qū)）累計結余基金可用于彌補市級統(tǒng)籌以后本縣區(qū)（管理區(qū)）基金收支缺口。（牽頭單位：市財政局，責任單位：市醫(yī)療保障局、各縣區(qū)人民政府、管理區(qū)管委會）

（三）健全考核評估機制，共擔基金風險

1.建立健全目標考核管理制度（2020年8月31日前）。加強醫(yī)保工作目標考核管理，每年年初下達各縣區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)保目標考核任務，對基金征繳、基金收支預算管理、協(xié)議服務機構監(jiān)督管理、醫(yī)療費用支出控制等有關工作實行量化考核，制定考核方案，強化縣級管理責任。各縣區(qū)人民政府要切實履行本行政區(qū)域內(nèi)參?；I資的主體責任，按照“全民參保”的要求，對參保率沒有達到100%、沒有按照全市統(tǒng)一標準繳費的縣區(qū)，則在第二年度內(nèi)由市醫(yī)療保障局相應扣減其醫(yī)保支出預算，差額部分由縣級財政補足。對當年度基金實際征收超過征收任務、完成各項目標管理任務、醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支出未超過下達的基金支出指標的縣區(qū)，當年結余基金按不低于70%的比例計入該縣區(qū)統(tǒng)籌基金科目。具體考核辦法由市醫(yī)療保障局商市財政局和市稅務局制定，報市政府同意后實施。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局，責任單位：市財政局、市稅務局）

2.建立評估辦法（2020年8月31日前）。實行市級統(tǒng)籌后，根據(jù)基金缺口形成的原因，分為政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口是指預算年度內(nèi)的各縣區(qū)基本醫(yī)療保險和生育保險費收入（含城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助）小于各縣區(qū)符合政策的基金支出的差額。管理性缺口是指各縣區(qū)由于基金應收未收（含城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助不到位）、基金監(jiān)管不到位（參保人員住院率、轉診率、醫(yī)療費用控制等未能達到管理目標）等因素造成的基金缺口。具體評估辦法由市醫(yī)療保障局商市財政局制定，報市政府同意后實施。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局，責任單位：市財政局）

3.建立風險儲備金制度（2021年5月31日前）。根據(jù)2020年度基金決算情況，按2020年度籌資總額的10%提取建立風險儲備金。對完成市級目標管理考核任務的縣區(qū)，當期基金有政策性缺口的，缺口通過本縣區(qū)累計結余基金解決，不足部分由市級風險儲備金解決?？h區(qū)當期有結余的，結余部分按比例計入風險儲備金。具體管理辦法由市醫(yī)療保障局商市財政局制定，報市政府同意后實施。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局，責任單位：市財政局）

4.妥善處理基金缺口（每年6月30日前）。政策性缺口通過本縣區(qū)累計結余基金解決，不足部分由市級風險儲備金解決。管理性缺口通過本縣區(qū)累計結余基金解決，不足部分由各縣區(qū)人民政府補足。各縣區(qū)（管理區(qū)）根據(jù)市醫(yī)療保障局、市財政局認定的虧損結果，于每年6月30日前按規(guī)定妥善處理基金缺口。對縣區(qū)人民政府未能及時補足的，市醫(yī)療保障局將在下一個季度相應核減撥付費用。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局，責任單位：市財政局、各縣區(qū)人民政府、管理區(qū)管委會）

四、工作要求

（一）加強組織領導。實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，是加強醫(yī)療保障體系建設的重要內(nèi)容，事關改革、發(fā)展和穩(wěn)定，市人民政府成立永州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作領導小組，由市人民政府市長任組長，分管財政和分管醫(yī)療保障工作的副市長任副組長，市醫(yī)療保障局、市財政局、市審計局、市衛(wèi)健委和國家稅務總局永州市稅務局為成員單位。領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫(yī)療保障局，辦公室主任由市醫(yī)療保障局主要負責人兼任。召開全市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌動員大會，明確職責分工，嚴格按照省政府要求，穩(wěn)步推進市級統(tǒng)籌工作。各縣區(qū)人民政府要高度重視，相應成立領導小組和工作機構，務必在本實施辦法規(guī)定期限內(nèi)完成市級統(tǒng)籌相關工作。市醫(yī)療保障局要會同相關部門制定出臺相應配套辦法，負責調(diào)度全市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作，確保2020年9月1日起全面實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌。 

（二）強化部門協(xié)作。醫(yī)療保障部門牽頭抓好市級統(tǒng)籌工作，認真履行基金的綜合管理職能。審計部門負責基金的全面審計和清算工作，保障市級統(tǒng)籌的順利進行。財政部門負責基金預決算的監(jiān)督管理，調(diào)整財政補助資金撥付方式，保障工作經(jīng)費，支持提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構綜合監(jiān)管和分級診療體系建設，健全醫(yī)療機構績效考核體系，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。稅務部門要切實履行保費征收職能，確?；饝毡M收。相關部門要主動作為，加強協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，確保市級統(tǒng)籌制度平穩(wěn)運行。

（三）搞好政策宣傳。實行基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌是全省部署的重大改革，各級醫(yī)療保障、財政、稅務等部門要加強正面宣傳和輿論引導，組織開展形式多樣的宣傳活動，做好政策宣傳解釋，及時回應參保人員關注的參保繳費、待遇享受、關系轉移等問題，讓參保人員對市級統(tǒng)籌有全面、準確的認識，引導參保人員自覺遵守基本醫(yī)療保險和生育保險政策規(guī)定，主動轉變就醫(yī)習慣，做到合理有序就醫(yī)，為順利推進市級統(tǒng)籌工作營造良好的社會輿論環(huán)境。