永政發(fā)〔2015〕17號

永州市人民政府

關(guān)于印發(fā)《永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

實施辦法》和《永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療

保險實施辦法》的通知

　　各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，永州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，市政府各委局、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　《永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》和《永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　 永州市人民政府

　　 2015年10月29日

永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章 總則

　　第一條 為建立健全城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 堅持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，?；?、廣覆蓋、可持續(xù)的方針。

　　第三條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險按照市級統(tǒng)籌、屬地管理、分級經(jīng)辦的原則，實行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

　　第四條 市人力資源和社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦，各縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作，各縣區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦本行政區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

　　財政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費(fèi)的預(yù)算安排管理和基金運(yùn)行的監(jiān)督管理。

　　衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)療服務(wù)管理。

　　發(fā)展改革、審計等部門按照各自的工作職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作。

　　用人單位負(fù)責(zé)本單位參保人員醫(yī)療保險經(jīng)辦工作。

第二章 參保范圍和對象

　　第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)（包括各種所有制和組織形式的企業(yè)）、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶、外地駐永單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工，應(yīng)按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。

　　 第六條 符合參保條件的用人單位及個人按屬地原則到所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。

第三章 參保繳費(fèi)管理

　　第七條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納，自繳費(fèi)的下月起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險費(fèi)由參保人員按年繳納，當(dāng)年退休人員可按月繳納。

　　第八條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的繳費(fèi)比例：

　　（一）用人單位和職工的繳費(fèi)比例分別為8%和2%；

　?。ǘ┏擎?zhèn)靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)比例為10%；

　　第九條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)為上年度職工工資總額，職工個人工資總額低于上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資的，按上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資計算繳費(fèi)基數(shù)；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。工資總額的構(gòu)成以國家有關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。

　　第十條 所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員（包括在職和退休人員）均應(yīng)參加大病醫(yī)療互助，大病醫(yī)療互助費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年110元。

　　 第十一條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險建立繳費(fèi)年限制度，最低累計繳費(fèi)年限為男30年，女25年，且達(dá)到國家法定正常退休年齡的退休人員（男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲，靈活就業(yè)人員參照執(zhí)行）。2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。2003年1月1日以后，醫(yī)療保險繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開始計算。

　　第十二條 參保人員達(dá)到法定退休年齡、滿足最低繳費(fèi)年限要求且實際連續(xù)繳費(fèi)年限不低于10年的，不再繳納醫(yī)療保險費(fèi)。繳費(fèi)年限不足的，以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足至最低繳費(fèi)年限。按照國家相關(guān)規(guī)定辦理提前退休手續(xù)的參保人員（不含退職和靈活就業(yè)人員），應(yīng)以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足至法定退休年齡，繳費(fèi)年限不足的，還需補(bǔ)足至最低繳費(fèi)年限。

　　第十三條 醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。

　　第十四條 劃入個人賬戶的劃轉(zhuǎn)比例為2.7%。在職職工的個人賬戶劃入基數(shù)為單位與個人繳費(fèi)基數(shù)，未退休的靈活就業(yè)人員個人賬戶劃入基數(shù)為本人繳費(fèi)基數(shù)，退休人員的個人賬戶劃轉(zhuǎn)基數(shù)為所在單位當(dāng)年平均繳費(fèi)基數(shù)，已退休的靈活就業(yè)人員的個人賬戶劃轉(zhuǎn)基數(shù)為其退休當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)。改制破產(chǎn)企業(yè)的參保人員個人賬戶執(zhí)行原國有企業(yè)改革改制文件的規(guī)定。按湘勞社政字〔2007〕11號文件參保的困難企業(yè)職工和退休人員不建立個人賬戶。

第四章 醫(yī)療保險待遇

　　第十五條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。

　　第十六條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國家、省、市相關(guān)規(guī)定。

　　第十七條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金最高實際支付限額。

　　一個結(jié)算年度內(nèi)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院800元，二級醫(yī)院500元，一級醫(yī)院300元，以后每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院200元； 一個結(jié)算年度內(nèi)首次轉(zhuǎn)外住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，以后每次轉(zhuǎn)外住院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。

　　一個結(jié)算年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高實際支付限額為25萬元，其中基本醫(yī)療最高實際支付限額為8萬元，超過基本醫(yī)療最高實際支付限額的通過大病醫(yī)療互助解決，大病醫(yī)療互助最高實際支付限額為17萬元。

　　第十八條 參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療最高實際支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，個人自負(fù)10%，基本醫(yī)療最高實際支付限額以上、大病醫(yī)療互助最高實際支付限額以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為95%，個人自負(fù)5%。最高實際支付限額以上部分由個人負(fù)擔(dān)。

　　第十九條 參保人員生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按本辦法相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，個人不再承擔(dān)住院費(fèi)用起付線下的開支，生育門診醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十條 參保人員因病情需要需連續(xù)治療或長期服藥的，可按特殊病種進(jìn)行管理，特殊病種的具體范圍及管理辦法按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十一條 參保人員因確實不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o第三方責(zé)任人的意外傷害，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按意外傷害醫(yī)療保險規(guī)定支付。

　　第二十二條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理手續(xù)。

　　(1)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院的在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高15%。

　　(2)省外醫(yī)院、省內(nèi)異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院的在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高30%。

　　(3)因病情緊急等特殊情況未能及時辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的，其發(fā)生的符合報賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高40%。

　　第二十三條 參保人員因退休或工作需要長期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的，可申請辦理長期異地居住手續(xù)。異地安置人員市內(nèi)住院治療的，按本辦法規(guī)定核報；在市外安置地選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，三級醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高10%，二級及以下醫(yī)院按參保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定核報。

　　第二十四條 參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的，應(yīng)在三個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報審批，經(jīng)核實批準(zhǔn)后，其發(fā)生的符合報賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高20%。

　　第二十五條 對城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用自負(fù)總額進(jìn)行二次補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)（含特殊門診）累計個人自負(fù)總額（全自費(fèi)部分除外，全自費(fèi)項目的確定以“三大目錄”為準(zhǔn)）在20000元以上部分補(bǔ)助50%，最高補(bǔ)助金額不超過15萬元，所需資金從統(tǒng)籌基金中列支。

　　第二十六條 離休人員按國家、省、市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療待遇。

　　第二十七條 一至六級革命傷殘軍人按國家、省、市有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　第二十八條 國家公務(wù)員在參加醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助政策；非公務(wù)員單位按有關(guān)規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

　　第二十九條 省以上勞模、享受國家特殊津貼的參保人員，其政策內(nèi)自負(fù)部分按公務(wù)員補(bǔ)助政策辦理。

　　第三十條 有下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支付范圍：

　?。ㄒ唬┳詺ⅰ⒆詺?、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間；

　?。ǘ┙煌ㄊ鹿?、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故;

　　（三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù);

　　（四）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費(fèi)用;

　?。ㄎ澹┢渌`法行為導(dǎo)致病、傷、殘的;

　?。┚惩饧案邸?、臺地區(qū)就醫(yī)的;

　?。ㄆ撸┰诰歪t(yī)地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

　?。ò耍o正當(dāng)理由超過辦理時限的;

　　（九）國家和省市有關(guān)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用的情形。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

　　第三十一條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行目標(biāo)管理考核。

　　第三十二條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店應(yīng)嚴(yán)格按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，做好參保人員就醫(yī)、購藥管理服務(wù)工作。

第六章 醫(yī)?；鸸芾?/span>

　　第三十三條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金由以下四部分組成：

　?。ㄒ唬┯萌藛挝缓蛥⒈Ｈ藛T繳納的醫(yī)療保險費(fèi)；

　?。ǘ└骷壺斦a(bǔ)助的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費(fèi)；

　?。ㄈ┏擎?zhèn)職工醫(yī)療保險基金的利息收入；

　　（四）其他渠道籌集的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費(fèi)。

　　 第三十四條 城鎮(zhèn)職工大病互助基金由以下三部分組成：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T繳納的大病互助費(fèi)；

　?。ǘ┏擎?zhèn)職工大病互助基金的利息收入；

　?。ㄈ┢渌阑I集的城鎮(zhèn)職工大病互助費(fèi)。

　　第三十五條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金和大病互助基金納入財政專戶管理，單獨(dú)設(shè)賬，單獨(dú)核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

　　第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦醫(yī)療保險發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，足額列入同級財政預(yù)算，不得從醫(yī)療保險基金中提取。

第七章 附則

　　第三十七條 隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度等變化的需要，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有關(guān)政策經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可做相應(yīng)調(diào)整。

　　第三十八條 本辦法從2016年1月1日起施行，《永州市人民政府關(guān)于印發(fā)<永州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法>的通知》（永政發(fā)〔2011〕13號）同時廢止。

　　永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章 總 則

　　第一條 為建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，妥善解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　 第二條 堅持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、?；?、廣覆蓋、可持續(xù)的方針。

　　第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照 “市級統(tǒng)籌、屬地管理、分級經(jīng)辦”的基本原則，實行“四統(tǒng)一分”的管理模式，即全市實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策、業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理、醫(yī)保基金管理、網(wǎng)絡(luò)管理平臺，業(yè)務(wù)分級經(jīng)辦。

　　第四條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。各縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，縣區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦所轄區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

　　財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶的管理，落實城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助資金、困難居民補(bǔ)助資金和工作經(jīng)費(fèi)，做好基金運(yùn)行的監(jiān)管。

　　教育部門和各大中小學(xué)校負(fù)責(zé)做好學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保工作。

　　衛(wèi)計部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的管理。

　　民政部門負(fù)責(zé)低保對象等參保對象的身份認(rèn)定，協(xié)助做好低保對象、低收入家庭60周歲以上的老人等城鎮(zhèn)困難居民的參保繳費(fèi)工作。

　　殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)重度殘疾人員身份認(rèn)定，協(xié)助做好重度殘疾人員等參保對象的參保繳費(fèi)工作。

　　發(fā)展改革、公安、審計、食品藥品監(jiān)督管理等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。

　　各街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)負(fù)責(zé)所轄區(qū)域城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)經(jīng)辦工作。

第二章 參保范圍和對象

　　第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的下列人員應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

　?。ㄒ唬┤懈黝悓W(xué)校（包括各中小學(xué)校、職業(yè)高中、中專、技校、各高等院校和技師學(xué)院等）的學(xué)生，少年兒童；

　　（二）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；

　　（三）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險確有困難的從業(yè)人員，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第三章 基金籌集和管理

　　第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)自2016年度起暫定為：

　?。ㄒ唬┰谛W(xué)生、少年兒童、非學(xué)生兒童的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人每人每年90元；

　?。ǘ┢渌擎?zhèn)居民每人每年190元；

　?。ㄈ┏擎?zhèn)無勞動能力、無生活來源、無法定贍（扶、撫）養(yǎng)義務(wù)人的 “三無”人員免繳費(fèi)。

　　第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員享受財政補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　 第八條 市、縣區(qū)政府（管理區(qū)）應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助納入年度財政預(yù)算，并于當(dāng)年6月底以前撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。

　　第九條 低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、“三無”人員等城鎮(zhèn)困難居民個人繳費(fèi)的差額部分，在城市醫(yī)療救助資金中列支，由財政部門及時劃撥至城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。

　　第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下四部分組成：

　　（一）城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；

　　（二）財政補(bǔ)助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)；

　?。ㄈ┏擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的利息收入；

　?。ㄋ模┢渌阑I集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)。

　　第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，單獨(dú)設(shè)賬，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占和挪用。

　　第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌、分級支付。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金制度，風(fēng)險儲備金暫按基金年收入的3%逐年提取，但總量累計達(dá)到統(tǒng)籌基金年收入的15%后不再提取，專項用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險，風(fēng)險儲備金及取得的利息，全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)一管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)的收支缺口，應(yīng)先動用風(fēng)險儲備金，風(fēng)險儲備金不足支付時，由市、縣區(qū)財政負(fù)責(zé)解決。

　　第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費(fèi)按不低于基金籌集總額的2%列入同級財政預(yù)算，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取。

　　第十四條 每年的8月1日至10月31日為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險集中繳費(fèi)期間，參保人員在每年8月1日至10月31日繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費(fèi)，并享受下一年度的醫(yī)療保險待遇。在非集中繳費(fèi)期間繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，自繳費(fèi)的第四個月起開始享受醫(yī)療保險待遇至當(dāng)年12月31日。

　　第十五條 符合參保條件的新生兒在出生之日起三個月內(nèi)繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險費(fèi)的，自出生之日起享受醫(yī)療保險待遇，在出生之日起三個月后參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)的第四個月起開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　第十六條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，以家庭為單位在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障站（所）繳費(fèi)參保，在校學(xué)生也可以所在學(xué)校為單位組織繳費(fèi)參保。

第四章 保障待遇

　　第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每年1月1日至12月31日為一個結(jié)算年度。

　　第十八條 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)，不建立個人賬戶。

　　第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

　　一個結(jié)算年度內(nèi)每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：市內(nèi)三級醫(yī)院600元，市內(nèi)二級醫(yī)院400元，市內(nèi)一級醫(yī)院200元，轉(zhuǎn)外醫(yī)院為1000元。

　　一個結(jié)算年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元（包括本辦法第二十一條規(guī)定的意外傷害一次性補(bǔ)償金）。

　　第二十條 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，其金額在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)：

　　（一）市內(nèi)一級醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）基金支付85%；

　　（二）市內(nèi)二級醫(yī)院基金支付80%；

　　（三）市內(nèi)三級醫(yī)院基金支付75%；

　　（四）省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院（含艾滋病、結(jié)核病、精神病等指定專科醫(yī)院）基金支付55%，省外醫(yī)院和省內(nèi)異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院基金支付45%；

　?。ㄎ澹┮虿∏榫o急等特殊情況未能及時辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的，其發(fā)生的符合報賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付35%。

　　統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由個人自負(fù)。

　　第二十一條 學(xué)生、兒童發(fā)生無第三方責(zé)任人的意外傷害事故，直接導(dǎo)致死亡的，統(tǒng)籌基金一次性補(bǔ)償10000元。

　　第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行門診統(tǒng)籌制度。參保人員在實行即時結(jié)算聯(lián)網(wǎng)管理的二級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付50％。一個結(jié)算年度內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年200元,超出最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個人負(fù)擔(dān)。

　　第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國家、省、市相關(guān)規(guī)定。

　　第二十四條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行目標(biāo)管理考核。

　　第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥店應(yīng)嚴(yán)格按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，做好參保人員就醫(yī)、購藥管理服務(wù)工作。

　　第二十六條 參保人員下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　?。ㄒ唬┳詺?、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間；

　?。ǘ┙煌ㄊ鹿?、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故；

　?。ㄈ┕?、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)；

　?。ㄋ模┮蛎廊?、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費(fèi)用；

　?。ㄎ澹┢渌`法行為導(dǎo)致病、傷、殘的；

　?。┚惩饧案?、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；

　　（七）在就醫(yī)地非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

　?。ò耍o正當(dāng)理由超過辦理時限的；

　　（九）國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

第五章 附 則

　　第二十七條 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險費(fèi)用變化的需要，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可作相應(yīng)調(diào)整。

　　第二十八條 本辦法從2016年1月1日起施行?！队乐菔腥嗣裾P(guān)于印發(fā)<永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》（永政發(fā)〔2011〕14號）同時廢止。

　　 抄送：市委各部門，軍分區(qū)司令部。

　　 市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市中級人民法院，

　　 市人民檢察院。

　　 永州市人民政府辦公室 2015年10月30日印發(fā)