湖南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見

湘政發(fā)〔2016〕14號

各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

    為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）精神，結合我省實際，現(xiàn)就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，提出如下實施意見。

　　一、總體要求

　　按照"統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理"的要求，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制，優(yōu)化職能配置和機構設置，在2016年底前建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度更加完善、保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療服務更加高效。

　　 二、基本原則

　  （一）統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合納入全民醫(yī)療保險體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等醫(yī)療保障項目的政策銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

　?。ǘ┝⒆慊?、保障公平。立足經濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民平等享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

　?。ㄈ┥舷侣?lián)動、有序推進。按照先整合管理職能、再規(guī)范政策制度和提升管理服務的步驟，省、市、縣三級同步開展整合工作，加強工作銜接，積極穩(wěn)妥、協(xié)同推進，確保管理和經辦隊伍不亂、工作有序過渡，確保居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響，確?；鸢踩暾椭贫绕椒€(wěn)運行。

　?。ㄋ模┩晟茩C制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經辦管理服務效能。

　　三、整合工作內容

　?。ㄒ唬┱瞎芾砺毮?。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合管理和經辦職能整合歸口到人力資源社會保障部門。2016年8月30日前，將省、市州、縣市區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合的管理和經辦職能劃轉人力資源社會保障部門。按照"編隨事走、人隨編走"的原則，及時做好機構設置和編制、人員劃轉、聘用人員后續(xù)管理工作，嚴格按照相關規(guī)定做好資產、資金、文書檔案、數(shù)據(jù)資料（含紙質和電子文檔）等移交工作。

　　（二）統(tǒng)一參保范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學生以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

　?。ㄈ┙y(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行政府補助和個人繳費相結合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。2017年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準不低于570元/人（其中個人繳費不低于150元）。2017年以后，根據(jù)國家有關政策規(guī)定和經濟發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求等情況，逐步提高政府補助和個人繳費標準。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村集體和用人單位可對居民及職工供養(yǎng)的直系親屬給予繳費補助。對特困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道全額資助；對納入低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道給予補貼；對已經建檔立卡但沒有納入低保對象的農村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過財政補助等渠道給予補貼。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制度，居民以家庭、在校大中專學生以學校為單位整體參保。積極探索委托銀行代扣代繳、網上銀行繳費、短信提示繳費等便捷的繳費續(xù)保模式。每年的8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。為平穩(wěn)過渡，2017年度參保繳費期安排為2016年10月1日至2017年2月28日，已實施整合的地區(qū)2017年度參保繳費期維持原規(guī)定不變。

　　各縣市區(qū)人民政府負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；I資工作，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助納入同級財政年度預算安排，應當及時、足額撥付到位。明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村、社區(qū)組織居民參保繳費的工作責任，工作經費由同級財政安排。

　　（四）統(tǒng)一保障待遇。綜合考慮經濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、醫(yī)療消費水平、籌資標準、物價指數(shù)等差異性因素，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費起付標準、支付比例、最高支付限額。建立全省統(tǒng)一的單病種付費報銷管理機制，適當拉開不同等級醫(yī)療機構基金支付比例差距，引導參保人員按照分級診療的制度規(guī)范有序就醫(yī)。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助制度的銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度啟動實施后，設置1年過渡期，按照"就高不就低"的原則，妥善處理好原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保差異導致的個案問題。

　　完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫(yī)療需求，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金主要用于支付在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療保險甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫(yī)療服務必需的門診醫(yī)療費用，重點解決參保人員門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療問題。

　?。ㄎ澹┙y(tǒng)一醫(yī)保目錄。由省人力資源社會保障廳會同相關部門，按照"適度從寬"的原則，將現(xiàn)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務設施范圍目錄和新農合藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務設施范圍目錄，統(tǒng)一合并為新版湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄，從2017年1月1日起在全省統(tǒng)一執(zhí)行。新版湖南省基本醫(yī)療保險目錄建立之前，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農合相關目錄。

　?。┙y(tǒng)一協(xié)議管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合定點醫(yī)療機構，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。符合條件的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌協(xié)議醫(yī)療機構范圍，村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構統(tǒng)籌管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構管理辦法，強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。探索建立基層首診和雙向轉診就醫(yī)管理機制，明確首診、轉診醫(yī)療機構責任，推進分級診療制度建設，逐步形成分工合理的就醫(yī)格局。

　?。ㄆ撸┙y(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金過程中，各級人民政府要安排對本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r合基金進行審計，對基金存在缺口的，要積極妥善解決。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行"收支兩條線"管理，執(zhí)行社會保險基金財務制度和會計制度，按年度編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支預算和決算報告。嚴格執(zhí)行基金監(jiān)督制度，人力資源社會保障部門要對基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩?、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。各級人民政府要成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。

　　四、提升服務效能

　?。ㄒ唬┨嵘芾斫涋k能力。各級人力資源社會保障部門要明確相應的內設機構負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合經辦資源，建立健全各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務平臺建設，提高服務能力。有條件的可以采取政府購買服務的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級協(xié)管員制度。各地要根據(jù)工作需求合理配備編制人員，優(yōu)化隊伍結構，提升業(yè)務技能，落實辦公場所，規(guī)范經辦服務流程，逐步實現(xiàn)精細化管理。

　?。ǘ┨岣呓y(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上按照全省統(tǒng)一政策、基金市級統(tǒng)籌、縣市區(qū)經辦的模式管理。暫不具備市級統(tǒng)籌條件的市州必須統(tǒng)一經辦流程和信息管理，實行基金預算管理，建立風險調劑金，規(guī)范本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理，提高基金整體抗風險能力。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級風險調劑金按照年籌資總額5%籌集。實行風險調劑金的市州要根據(jù)本轄區(qū)的經濟發(fā)展狀況、醫(yī)療服務水平、費用控制指標等因素，科學制定基金管理辦法和考核標準，明確縣級人民政府的管理責任，發(fā)揮醫(yī)保管理和經辦機構的積極性和主動性。實行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結算政策，建立省、市兩級結算平臺和異地就醫(yī)結算周轉金制度，做好醫(yī)療保險關系的轉移接續(xù)工作，實現(xiàn)全省范圍內就醫(yī)即時結算。按照國家統(tǒng)一部署，做好跨省異地就醫(yī)即時結算工作。

　?。ㄈ┩晟菩畔⑾到y(tǒng)。各地要加大醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設和長期運行維護的投入，形成穩(wěn)定可靠的財政投入機制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合期間，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、新農合信息系統(tǒng)同時運行，同時補充、核實和規(guī)范基礎數(shù)據(jù)，做好整合信息系統(tǒng)的準備。按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則，加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息網絡，建立統(tǒng)一的參保人員、醫(yī)保藥品、診療項目、服務設施范圍目錄、病種目錄、醫(yī)療機構數(shù)據(jù)庫，健全醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準和運行規(guī)范。推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛應用，做好與居民健康卡之間數(shù)據(jù)和功能的互補共享。統(tǒng)籌推進各級社會保障平臺信息網絡建設，實現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經辦機構、定點醫(yī)藥機構對接。推廣"互聯(lián)網+醫(yī)保"益民服務。

　?。ㄋ模┩晟浦Ц斗绞健Ｈ嫱菩幸钥傤~控制為基礎的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按人頭付費、床日付費、總額預付為補充的復合支付方式，逐步健全風險控制和費用分擔機制。建立健全醫(yī)保管理機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，健全完善藥品集中采購辦法，推動形成合理的醫(yī)保藥品支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

　?。ㄎ澹娀O(jiān)督管理。制定基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法，強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。衛(wèi)生計生部門要切實履行行政管理責任，全面加強醫(yī)療服務質量管理，規(guī)范醫(yī)療收費和醫(yī)療服務行為。人力資源社會保障部門要充分運用協(xié)議管理以及信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，切實加強對醫(yī)保和醫(yī)療服務行為的監(jiān)督檢查，督促嚴格履行醫(yī)保服務協(xié)議，依法依規(guī)嚴厲查處套取、騙取醫(yī)療保險基金的行為。

　　五、加強組織領導

　　（一）加強統(tǒng)籌協(xié)調。各級人民政府要成立整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度協(xié)調小組，由分管人力資源社會保障工作的政府負責人任組長，醫(yī)改辦和機構編制、發(fā)改、民政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、審計等相關部門為成員單位，加強對整合工作的組織領導，及時研究解決整合工作中的具體問題，重大問題提交醫(yī)改領導小組研究確定。

　?。ǘ┟鞔_責任分工。醫(yī)改辦負責加強制度整合與統(tǒng)籌協(xié)調，協(xié)調相關部門做好制度整合的跟蹤評價、經驗總結和推廣工作；機構編制部門負責管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作；發(fā)改部門負責整合工作與經濟社會發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關事項的協(xié)調和銜接；民政部門負責城鄉(xiāng)低保對象身份確認及其參保繳費的資助工作，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對接工作；財政部門負責新農合基金移交監(jiān)督和納入財政專戶管理，統(tǒng)一補助資金渠道，安排參保補助資金，以及管理和經辦工作經費保障工作；人力資源社會保障部門負責整合工作的組織實施，以及新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案等接收工作，負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度及配套文件的起草制定；衛(wèi)生計生部門負責整合過渡期新農合參保人員待遇保障、隊伍穩(wěn)定工作，配合做好新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數(shù)據(jù)等移交工作，督促指導醫(yī)療機構做好醫(yī)療服務；審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農合基金的審計工作。

（三）加強宣傳引導。要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重要意義、制度整合后的具體政策和經辦服務流程，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的良好氛圍。

　　                              湖南省人民政府

　　                             2016年7月21日