為確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩\行，確保參保人員意外傷害基金支出真實、準確、公正、合理，根據永州市人民政府《關于印發(fā)〈永州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》（永政發(fā)〔2016〕30號）有關規(guī)定，特制定本指導意見。
一、管理模式
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害管理采取“全市統(tǒng)一政策、縣區(qū)具體經辦、商業(yè)保險機構參與經辦”的管理模式。
二、保障范圍和支付標準
（一）本指導意見所稱意外傷害是指參保人員因突發(fā)的、外來的、非本人意愿及其他確實不可預料原因導致的無第三方責任人的意外傷害的住院醫(yī)療費。
（二）參保人發(fā)生的意外傷害符合下列情形之一的,其意外傷害住院醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍:
1.有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等;
2.自傷、自殘、自殺的；
3.酒后駕駛、無證駕駛、持無效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的、或有第三方責任人的交通事故；
4.醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外傷害的；
5.因違法、犯罪或拒捕造成的傷害；
6.因整容、住院或門診手術導致的事故；
7.藥物過敏、食物中毒（可確認第三方責任人的）、醫(yī)療事故導致的傷害或未遵醫(yī)囑私自或超量服用、涂用、注射藥物造成的傷害；
8.從事潛水、跳水、攀巖、探險、武術、摔跤、特技、賽馬、賽車等高風險運動和活動；
9.因工負傷的（包括應參加工傷保險的）；
10.涉及第三者民事賠償?shù)囊馔鈧Γ?br> 11.暴亂或武裝叛亂造成的傷害；
12.核爆炸、核輻射或核污染造成的傷害；
13.有第三方責任人的寵物或動物咬傷；
14.應當由公共衛(wèi)生負擔的;
15.境外及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；
16.其他有第三方責任人的意外傷害事故。
（三）參保人員發(fā)生意外傷害，經參與經辦的商業(yè)保險機構和所屬縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構調查核實屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害支付范圍的，其發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇標準和目錄范圍支付。
三、承辦方式
（一）招標承辦。由各縣區(qū)按照“公開、公平、公正”的原則通過政府采購公開招標確定1-2家保險公司承辦本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害業(yè)務，招標期限原則上為三年。
（二）嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦意外傷害保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:商業(yè)保險機構應當取得健康保險業(yè)務資質;具有良好的市場信譽;應當在統(tǒng)籌地區(qū)設有分支機構,具備完善的服務網絡,配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員,并在定點醫(yī)療機構設立即時結報點;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務經辦服務工作，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;能夠實現(xiàn)意外傷害保險業(yè)務單獨核算。
（三）合同管理。各縣區(qū)應與選定的商業(yè)保險機構簽訂意外傷害承辦合同，明確雙方的責任、權利和義務，合同一年一簽。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，各縣區(qū)可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。
(四)承辦管理。承辦意外傷害的商業(yè)保險機構主要負責意外傷害的調查取證、資料搜集、待遇認定、費用結算等工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害承辦實行年度保費總額控制。當年保費總額以上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害醫(yī)療費用支出總額的90-95%為基準，報同級財政審核認定。當年意外傷害醫(yī)療費用實際支出低于當年保費總額的，按當年保費總額的5%支付承辦商業(yè)保險機構意外傷害承辦費用。當年意外傷害醫(yī)療費用實際支出高于當年保費總額的，區(qū)分以下兩種情況處理：①屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整或不可抗拒因素等原因造成的，其超出部分從意外傷害承辦費中扣減，但扣減總額不超過承辦費的20-30%，扣減后仍有余額的由城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹬Ц叮虎趯儆诠芾聿簧频仍蛟斐傻?，其超出部分全額由承辦的商業(yè)保險機構全部承擔。
四、經辦管理
1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構按當年意外傷害控制總額指標按季度分批次支付給參與經辦的商業(yè)保險機構。
2.參保人員因意外傷害在市內定點醫(yī)療機構住院，診治醫(yī)院醫(yī)?？茟髤⒈Ｈ藛T填報《永州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害審批表》，簽具審核意見，并按照意外傷害審批表的內容在醫(yī)保系統(tǒng)前臺進行登記錄入申報，在24小時內通過系統(tǒng)上傳至所屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構及參與經辦意外傷害保險的商業(yè)保險機構。
3.參與經辦意外傷害保險的商業(yè)保險機構接到醫(yī)院醫(yī)保科申報后，應在7個工作日內完成調查取證等工作，并出具調查報告、提出認定意見。
4.參保人員在市內定點醫(yī)療機構發(fā)生的經調查認定屬于意外傷害支付范圍的意外傷害住院費，由定點醫(yī)療機構墊付結算，承辦的商業(yè)保險公司按月及時與定點醫(yī)療機構結算。
5.參保人員發(fā)生意外傷害，因情況特殊需到中心后臺報賬的，應到所屬縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構內商業(yè)保險機構設立的意外傷害受理窗口填報《永州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害審批表》，并提供相關資料。商業(yè)保險機構在受理申報后，應在7個工作日內完成調查取證等工作，提出認定意見，并報送城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構，屬于意外傷害支付范圍的，由承辦的商業(yè)保險公司通過銀行轉賬直接支付給意外傷害患者。
6.每一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構應與承辦的商業(yè)保險公司結算清楚當年醫(yī)?；鸺俺修k費用，結余醫(yī)?；鸺皶r足額劃回城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦簟?br> 7.商業(yè)保險機構應加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經辦服務的銜接，建立聯(lián)合辦公機制，并在縣級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經辦機構服務大廳設立意外傷害保險服務窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務流程，簡化報銷手續(xù)，提供"一站式"即時結算服務；要發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網絡優(yōu)勢，查勘、核實市外意外傷害發(fā)生情況；要切實加強內部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率。
五、監(jiān)督實施
1.加強意外傷害保險運行的監(jiān)管。相關部門要各負其責，協(xié)同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人力資源社會保障部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買意外傷害保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
2.規(guī)范醫(yī)療服務行為。商業(yè)保險機構要與人力資源社會保障部門密切配合，協(xié)同推進意外傷害的規(guī)范管理，嚴厲查處違規(guī)費用，嚴厲打擊騙取、套取醫(yī)保資金的違法行為。
3.接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構要將合同簽訂以及意外傷害調查認定等情況向社會公開。各相關部門和機構要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。
六、附則
本指導意見自發(fā)文之日起執(zhí)行。具體招標細則由縣區(qū)根據本指導意見的有關規(guī)定另行制定。城鎮(zhèn)職工意外傷害管理參照執(zhí)行。

永州市人力資源和社會保障局         永州市財政局

           2017年3月31日